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Lu.068 - Décès suite à une tuberculose avec quanti-FERON négatif sous anti-TNF alpha
A Peyre (3); G Cormier (1); M Caulier (3); S Varin (1); G Tanguy (1); - (1) La Roche-sur-Yon - France;
24ème Congrès
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Résumé
Introduction

Le traitement des rhumatismes inflammatoires par anti-TNF alpha nécessite un bilan pré-thérapeutique à la recherche d' infections latentes ou de tumeurs. Concernant le dépistage de la tuberculose latente, le temps de l' interrogatoire couplé à la radio pulmonaire, l' IDR et/ou le quanti-FERON est essentiel mais reste parfois insuffisant. L' IDR reste très dépendant de la lecture et le dosage du quanti-FERON n' est pas à risque de faux négatifs, surtout dans certaines populations (ethnies, immunodéprimés).

Patients et Méthodes

Mr G, 74 ans, était hospitalisé en rhumatologie pour bilan pré-thérapeutique, avant l' introduction d' anti-TNF alpha dans un contexte de rhumatisme psoriasique diagnostiqué en 1990, toujours évolutif sous Léflunomide 20 mg/j et Prednisone 5 mg/j.
On notait dans ses antécédents : épilepsie, psoriasis du cuir chevelu, RTUP et hernie inguinale.
La NFS, le bilan hépatique, la fonction rénale étaient normaux. Les sérologies Hépatite B et C et le VIH négatives.
L' IDR était négative ainsi que le quanti-FERON. La radiologie pulmonaire étaitnormale.
Mr G. A reçu 3 cures de 300 mg d' Infliximab sur une durée de 4 mois (La deuxième cure a été repoussée pour la réalisation d' une exérèse de kératose sénile bowenoïde de l' oreille droite).
Une semaine après la 3ème cure, le patient était adressé aux urgences pour fièvre associée à une lymphopénie avec radio pulmonaire normale. Il rentrait à domicile avec un diagnostic de virose banale.
Il était hospitalisé 2 semaines plus tard pour aggravation clinique avec état de choc d' allure septique, apparition d' une pancytopénie avec cytolyse hépatique majeure et trouble de la conscience, nécessitant un transfert en réanimation.
-Le TDM Thoraco-abdomino-pelvien retrouvait 2 adénopathies médiastinales infra centimétriques et une rate multi-nodulaire.
-Le TDM crâne, la ponction lombaire et le myélogramme se révélaient normaux.
-L' IDR et le quanti FERON étaient de nouveau négatifs.
-La biopsie ostéo-médullaire retrouvait des granulomes et des histiocytes compatibles avec une tuberculose (résultat reçu en post mortem).
Mr G. Décèda d ? Une défaillance multi-viscérale sur tuberculose généralisée dans un contexte d' immunodépression. Une aspiration endo-trachéale post-mortem retrouvera des BAAR de type M. Tuberculosis.
On rappelle qu' il n' y avait eu aucun signe avant-coureur de ce type d' infection, ni de notion de contage à l' interrogatoire.

Résultats

En France, depuis 2009, 69 patients sous anti-TNFalpha ont contracté une tuberculose. 61% étaient des tuberculoses extra-pulmonaires.
Sur 63, 2 patients sont décédés. Il a été prouvé qu' un traitement par corticothérapie au long cours était synonyme d' immunodépression, pouvait diminuer le dosage de l' interféron gamma ; ce qui était probablement le cas de notre patient et chez une grande majorité des patients souffrant d' une pathologie inflammatoire.

Conclusion

Avec « l' explosion » des immunomodulateurs, ce cas clinique nous rappelle l' importance du bilan thérapeutique bien conduit et d' un suivi rapproché chez ces patients à risque, à court, moyen et long terme. Ainsi que la nécessité de traquer une infection, particulièrement tuberculeuse, même lorsque les « voyants sont au vert ».

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