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Ma.002 - Facteurs de risque du syndrome de reconstitution immunitaire de tuberculoses acquise sous anti-TNFα : étude cas-témoins
C Rivoisy (1); N Nicolas (1); D Salmon (1); O Lortholary (1); X Mariette (1); A Bourgarit (2); F Tubach (1); - (1) - France; (2) Strasbourg - France;
24ème Congrès
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Résumé
Introduction

La tuberculose est une complication infectieuse de l’utilisation des anti-TNF. Les aggravations paradoxales de tuberculose, connues sous le nom de syndrome de reconstitution immunitaire inflammatoire (IRIS), décrites depuis l’utilisation d’antibiotiques actifs et récemment rapportées à l’arrêt de l’anti-TNF chez des patients ayant développé une tuberculose sous biothérapie. Nous rapportons ici la première série d’IRIS de tuberculoses à l’arrêt des anti TNF comparée à des tuberculoses sous anti-TNF sans IRIS.

Patients et Méthodes

Etude cas témoins. Les cas d’IRIS ont été recueillis à partir du registre RATIO et d’un appel national à observations (CRI, SNFMI, SPILF). L’IRIS est défini par la survenue, à l’arrêt de l’anti TNF et après une amélioration initiale, d’une aggravation d’une tuberculose en l’absence d’infection intercurrente, de résistance, de sous dosage ou de toxicité des traitements. Les cas ont été appariés avec 2 témoins du registre RATIO ayant développé une tuberculose sous anti-TNF sans développer d’IRIS.

Résultats

Entre 2001 et 2010, 14 cas d’IRIS ont été recueillis, âgés de 52 ans (IQR : 41-67) souffrant de polyarthrite rhumatoïde (4), de psoriasis (1), de spondylarthrite ankylosante (5), de Behcet (2), de Horton (1), et de rhumatisme psoriasique (1) depuis 9. Ans (IQR : 4.7-20.06). Les anti-TNF reçus étaient infliximab (7), étanercept (1), adalimumab (5) et certalizumab (1). Les patients ont développé une tuberculose disséminée (10), pulmonaire (2) ou extrapulmonaire (2) après 37semaines d’anti TNF (IQR : 8.1-139.9). Après arrêt des anti TNF, le traitement antituberculeux a été associé à une corticothérapie dans 8 cas. L’IRIS, diagnostiqué dans un délai de 62 jours (IQR : 22.00-131.00) après le début des anti-tuberculeux, s’est manifesté par la réapparition de fièvre, l’apparition, l’augmentation de taille ou la fistulisation d’adénopathies, apparition d’abcès froids, de tuberculomes, de péricardite, pleurésie, de cavernes pulmonaires. Au moment du diagnostic d’IRIS, huit patients présentaient une réactivation de leur pathologie inflammatoire sous jacente, avec reconstitution de l’immunité anti mycobactérienne (positivation de l’ELIspot pour 1 patient). Les IRIS ont été traités par corticoïdes (9), rituximab (1), reprise d’une quadrithérapie (2) et chirurgie (4) avec une évolution toujours favorable. L’étude cas-témoins montre entre autres une durée de traitement anti-tuberculeux plus longue (16 mois versus 8 mois, p = 0.0412) chez les patients avec IRIS et une augmentation significative du risque d’IRIS en cas de tuberculose disséminée (OR = 8.7, IC 95% (1.1-70.7) ).

Discussion

L’aggravation paradoxale des tuberculoses acquises sous anti TNF est source de morbidité (hospitalisation, traitements prolongés, chirurgie, corticothérapie longue) et son traitement, non codifié, repose sur le maintien du traitement antituberculeux et l’ajout d’anti inflammatoires. De diagnostic difficile car d’élimination, le seul facteur de risque d’IRIS déjà identifié chez les patients séropositifs pour le VIH, est la dissémination de la tuberculose au diagnostic.

Conclusion

Au cours de tuberculoses sous anti-TNF, l’apparition d’un IRIS à l’arret des biotherapies, favorisée par l’extension de la tuberculose, est responsable de l’allongement du traitement anti-tuberculeux et d’une augmentation de morbidité.

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