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Ma.138 - Le syndrome d’impaction postéro-médiale de cheville
S Pollet (1); R Guillin (1); P Rochcongar (1); - (1) Rennes - France;
24ème Congrès
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Résumé
Introduction

Les syndromes d'impaction de la cheville (ou syndrome de conflit) sont des entités cliniques identifiées depuis les années 50, dont la connaissance anatomo-pathologique est de plus en plus fine. Ils concernent l'articulation tibio-talienne et sont responsables de douleurs chroniques apparaissant classiquement après un traumatisme. Leur incidence est probablement sous-estimée. Les plus connus concernent les compartiments antéro-latéral, antérieur et postérieur. Nous rapportons une série de quatre cas cliniques de syndrome d'impaction postéro-médiale de cheville diagnostiqués au Centre Hospitalier Universitaire de Rennes entre 2009 et 2011. Cette entité n'a été que récemment individualisée puisque la première publication remonte à 1993, et depuis on relève moins de vingt cas rapportés dans la littérature.

Résultats

Le compartiment postéro-médial de la cheville est un espace compris entre le talus et la malléole tibiale médiale. Il comprend, de la profondeur vers la superficie, le faisceau profond du ligament tibio-talien ou ligament deltoïde, le faisceau superficiel, la capsule articulaire puis le tendon tibial postérieur. Dans le syndrome d'impaction postéro-médiale, le traumatisme initial est classiquement une entorse en inversion provoquant une impaction entre la partie postéro-médiale du talus et la face articulaire de la malléole tibiale médiale. Cette impaction est responsable d'une lésion du faisceau profond du ligament deltoïde, dont la cicatrisation, si elle se fait mal, peut conduire à la constitution d'un tissu nodulaire fibreux. C'est ce tissu qui provoque le conflit en lui-même.
Le diagnostic de syndrome d'impaction postéro-médiale doit être évoqué devant la présence de douleurs post-traumatiques situées en arrière de la malléole médiale et majorée à l'examen lors des mouvements passifs de flexion plantaire et inversion. Il convient d'éliminer des diagnostics différentiels comme l'atteinte tendineuse tibiale postérieure. La palpation profonde peut également retrouver une tuméfaction douloureuse en regard de la face postérieure de l'articulation tibio-talienne. Si l'examen clinique permet d'orienter le diagnostic, l'imagerie reste indispensable, notamment pour éliminer les atteintes associées.
Concernant les examens complémentaires, les radiographies standards restent l'imagerie de première intention à la recherche de lésions associées (fracture, arrachement osseux... ). Elles sont généralement normales mais peuvent mettre en évidence une réaction périostée en regard du talus ou de la malléole médiale. Outres les radiographies standards, les examens d'imagerie essentiels sont l'échographie et l'imagerie par réonnance magnétique qui authentifient la lésion cicatricielle ligamentaire et éliminent des pathologies intriquées. L'échographie retrouve une lésion nodulaire hypo-échogène située au niveau du faisceau profond du ligament deltoïde avec perte de l'architecture fibrillaire. L'IRM confirme cette lésion qui apparaît en hyposignal T1, hypersignal T2 et qui est marquée par une franche prise de contraste après injection de Gadolinium.
Le traitement de première intention doit être l'infiltration de produits cortisonés sous contrôle échographique. En cas d'échec, il faudra envisager l'exérèse chirurgicale de la lésion sous arthroscopie. Ces deux traitements, associés à une rééducation propioceptive adaptée, permettent généralement une guérison complète et une reprise rapide de l'activité sportive antérieure.

Conclusion

Le syndrome d'impaction postéro-médiale est le conflit le plus récemment décrit au niveau de la cheville. Probablement sous-diagnostiqué et parfois associé à d'autres pathologies, il n'en reste pas moins une cause de douleurs chroniques post-traumatiques de la cheville, notamment chez les patients sportifs. Il est important d'évoquer ce diagnostic tant la prise en charge thérapeutique est simple et efficace chez des patients qui souffrent parfois depuis plusieurs années.

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