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Ma.09 - Épidurites infectieuses primitives : à propos de 4 cas
M Aube (1); M Mourad (1); E Frenoy (1); Q Brehier (1); L Berard (1); D Alcaix (1); C Zarnitsky (2); - (1) Le Havre - France; (2) Montivilliers - France;
26ème Congrès
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Résumé
Introduction

Nous rapportons quatre cas d'épidurites infectieuses rencontrées dans notre établissement au cours de ces cinq dernières années.

Observation

Cas numero 1 (2008) : Femme de 68 ans, sans antécédent, présentant une lombalgie d'apparition brutale, depuis une semaine, associée à un syndrome inflammatoiresans fièvre. Une lombosciatique S1 bilatérale s'était secondairement apparue. L'examen neurologique était normal. L'IRM objectivait un abcès épidural L1-L2. Les hémocultures retrouvaient un staphylocoque aureus meticilline sensible (SAMS). Aucune porte d'entrée n'était retrouvée. Le traitement associait un drainage chirurgical à une bi antibiotherapie par Ofloxacine et Oxacilline, permettant une bonne évolution fonctionnelle et la normalisation de l'IRM de contrôle.
Cas numero 2 (2009) : Homme de 68 ans, diabétique et artéritique, présentant des douleurs dorsales inflammatoires, depuis une semaine, sans fièvre, compliquées secondairement d'un déficit moteur des membres inférieurs et d'une rétention aigüe d'urine (RAU). Le syndrome inflammatoire était modéré. L'IRM révélait une épidurite de D3 à D7, avec abcès épidural en D6-D7. Les hémocultures et prélèvements per opératoires mettaient en évidence un SAMS, sans porte d'entrée retrouvée. Le traitement associait une laminectomie décompressive, à une bi antibiotherapie par Cloxacilline et Ofloxaxine. L'évolution était défavorable avec récupération motrice incomplète et persistance d'une RAU sévère, malgré la disparition de l'épidurite à l'IRM.
Cas numero 3 (2012) : Femme de 24 ans, diabétique de type 1, présentant une lombalgie fébrile d'apparition brutale depuis 48 heures, associée à une décompensation du diabète. Un syndrome inflammatoire était présent. Trois jours après apparaissait un syndrome méningé. L'IRM objectivait alors une prise de contraste perimedullaire sur l'ensemble du sac dural, associée à un abcès péridural L5-S1. Les prélèvements bactériologiques, hémocultures et PL, retrouvaient un SAMS. La porte d'entrée était cutanée (plaie du 5ème orteil surinfectée). Un déficit moteur bilatéral des membres inférieurs et une RAU apparaissaient au 3 ème jour d’hospitalisation. Malgré une laminectomie decompressive et une antibiotherapie par Ofloxacine et Cloxacilline, l'évolution était défavorable avec l'apparition d'une paralysie flasque de niveau C4 en post opératoire. L'IRM de contrôle mettait en évidence une ischémie médullaire. Il n'y avait pas de récupération du déficit.
Cas numéro 4 (2013) : Femme de 68 ans, atteinte d'une polyarthrite rhumatoide sous anti TNF alpha depuis 4 ans (adalimumab), corticothérapie faible dose et AINS, présentant une hémiparésie droite mal systématisée depuis une semaine, associée à un syndrome inflammatoire élevé, sans fièvre. L'IRM révélait une épidurite cervicale de C2 à C7. Les hémocultures retrouvait un SAMS, de porte d'entrée cutanée (abcès sous cutané de la cheville). Le traitement comportait une antibiotherapie seule, par Ofloxacine et Rifampicine, devant le caractère prolongé du déficit moteur. La récupération fonctionnelle était partielle. L'IRM de contrôle retrouvait une régression de l'épidurite.

Discussion

Le diagnostic d'épidurite est un diagnostic difficile car il repose sur un ensemble de signes cliniques peu spécifiques associant principalement rachialgies, déficit neurologique, syndrome inflammatoire, pouvant ne pas être présents d'emblée. L'IRM est l'examen de choix, permettant d'en faire le diagnostic. Des comorbidités favorisant la survenue de l'infection étaient retrouvées trois fois sur quatre. Le germe en cause était un SAMS, retrouvé, dans chacun des cas, dans les hémocultures, qui avaient été réalisées, même en l'absence de fièvre. Dans un cas sur deux, on ne retrouvait pas la porte d'entrée. Le traitement associait fréquemment une prise en charge médicale et chirurgicale. Malgré une prise en charge médico-chirurgicale rapide, l'évolution était bien souvent défavorable avec des séquelles graves.

Conclusion

Les épidurites infectieuses sont rares et de diagnostic difficile. Peu de séries ont été rapportées en France, à notre connaissance. Le pronostic sombre nécessite que l'on soit vigilant devant l'apparition de signes cliniques compatibles, afin de débuter au plus vite une prise en charge adaptée. Nous insistons sur l’absence fréquente de fièvre initiale. Un tableau clinique associant lombalgies, avec ou sans signes neurologiques, et syndrome inflammatoire marqué doit conduire à la réalisation d’un examen clé : l’IRM.

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