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Ma.163 - Hypocalcémie symptomatique sévère après perfusion d'acide zolédronique pour maladie de Paget : un cas
F Banal (1); S Bitar Prudhomme (1); M Billhot (1); I Imbert (1); D Lechevalier (1); - (1) Saint-Mandé - France;
21ème Congrès
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Résumé
Introduction

Nous rapportons un cas d'hypocalcémie sévère symptomatique après une première perfusion pour maladie de Paget osseuse polyostéotique.

Observation

Un homme de 71 ans, d'origine indienne, aux antécédents d'hypertension artérielle essentielle sous carvedilol 6.25 mg/j, losartan 50 mg/j, furosémide 40 mg/j, spironolactone 50 mg et d'hypothyroïdie sous lévothyroxine sodique 100 µg/j, présentait depuis 4 années des lombalgies chroniques mécaniques révélatrices d'une maladie de Paget polyostéotique. Sur le plan biologique, les phosphatases alcalines osseuses (PAL) étaient à 1228 U/l, la calcémie corrigée à 2.4 mmol/l, la phosphorémie à 1.34 mmol/l, la clairance calculée de la créatinine à 63 ml/min, la TSH à 3.17µUI/ml et la vitamine 25 OH D3 à 32 ng/ml. Une perfusion d'acide zolédronique de 5 mg en 15 minutes était alors réalisée sous couvert d'une supplémentation vitamino-calcique per os. Les suites de la perfusion étaient alors marquées par une recrudescence algique avec asthénie et perte d'autonomie. Le bilan biologique de contrôle mettait en évidence une hypocalcémie corrigée à 1.81 mmol/l avec hypophosphorémie à 0.69 mmol/l, hypocalciurie à 0.42 mmol/24H et hypophosphaturie à 9 mmol/24H. La magnésémie était basse à 0.5 mmol/l. La clairance de la créatinine était à 93 ml/min. La PTH intacte était à 50 pg/ml. La vitamine 25 OHD3 était recontrôlée à 27 µg/l. Les PAL étaient à 361 UI/l. Le patient était alors hospitalisé dans le service. L'examen clinique retrouvait un signe de Chvosteck. L'électrocardiogramme mettait en évidence des signes d'hypocalcémie. On décidait dans ce contexte de réaliser 3 jours de perfusion de gluconate de calcium 10% à raison de 2 ampoules intraveineuse (IV) lente par jour. On notait alors une amélioration clinique et biologique avec calcémie corrigée à 2.09 mmol/l permettant la sortie du patient avec poursuite d'une supplémentation vitamino-calcique per os.

Discussion

L'acide zolédronique est actuellement couramment utilisé dans le traitement des ostéopathies malignes, de la maladie de Paget et plus récemment, en traitement annuel de l'ostéoporose post-ménopausique du fait de son efficacité et courte durée de perfusion. L'hypocalcémie symptomatique est connu comme une complication potentiel du traitement mais ce risque semblait faible et les cas rapportés étaient anecdotiques. Cependant, une étude rétrospective sur 120 patients retrouve une hypocalcémie symptomtique nécessitant une supplémentation IV chez 10 patients (8%), malgré ajustement des doses à la clairance de la créatinine et supplémentation vitamino-calcique per os, comme dans notre cas. Parmi les facteurs de risque notés, l'hypomagnésémie était retrouvée chez tous les patients hypocalcémiques, ainsi que l'utilisation de diurétiques de l'anse qui diminuent la clairance de l'acide zolédronique, comme chez notre patient. Hors l'hypomagnésémie entraine une inhibition de la sécrétion de PTH, empêchant la régulation de la calcémie.

Conclusion

Compte-tenu de son inocuité, une supplémentation en magnésium pourrait être recommandée en complément de la supplémentation vitamino-calcique en cas de perfusion d'acide zolédronique. Des études prospectives restent à réaliser pour confirmer cette donnée récente.

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