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Lu.51 - Nodules pulmonaires apparus sous anti-TNF alpha au cours de la polyarthrite rhumatoïde
E Toussirot (1); JM Berthelot (2); D Wendling (1); E Pertuiset (3); LE Cri (4); - (1) Besançon - France; (2) Nantes - France; (3) Pontoise - France; (4) Le Kremlin-Bicêtre - France;
20ème Congrès
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Résumé
Introduction

Des images nodulaires pulmonaires apparaissant chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde (PR) et traité par agent anti-TNFa soulèvent des difficultés diagnostiques. Des nodules rhumatoïdes sous -cutanés (SC) ont été observés sous anti-TNFa. Des localisations pulmonaires sont également possibles.

Patients et Méthodes

il s'agit d'une étude rétrospective menée sous l'égide du CRI visant à rassembler les observations de nodules rhumatoïdes localisés au poumon et apparaissant sous agent anti-TNFa, pour préciser les grandes caractéristiques de ces observations. Les patients avaient des explorations thoraciques (radiographie ou TDM) normales avant mises sous anti-TNFa.

Résultats

5 cas ont été déclarés par l'intermédiaire du site du CRI. Il s'agit de 4 H et 1 F (âge moyen : 65 ± 8,8 ans ; durée moyenne d'évolution : 7,2 ± 3,1, facteur rhumatoïde positif dans 4 cas). Trois patients avaient des nodules SC pré-existants à la prise d'anti-TNFa. Trois patients recevaient du méthotrexate au moment du diagnostic de nodules pulmonaires, les 2 autres du léflunomide. Les agents anti-TNFa en cours étaient l'infliximab dans 2 cas, l'étanercept dans 2 cas et l'adalimumab pour le dernier. Le délai entre l'initiation de l'anti-TNFa et la découverte des nodules pulmonaires était de 24,6 ± 21,4 mois, le DAS28 moyen était de 3,67 ± 0,6 Ces nodules étaient découverts fortuitement sur une radiographie thoracique dans 3 cas ou en raison de symptômes pulmonaires (toux, expectorations, altération de l'état général). L'imagerie (radiographie, TDM) retrouvait des images nodulaires, soit unique dans 2 cas, ou multiples pour les 3 autres. La recherche de BK systématique était négative pour l'ensemble de la série. Une biopsie trans-thoracique a été effectuée chez 4 patients, montrant des aspects de nodules rhumatoïdes typiques dans 2 cas, un tissu de granulation inflammatoire et un nodule fibrino-nécrotique dans les 2 autres. Pour 4 patients, l'anti-TNFa a été stoppé, avec régression ou stabilité des lésions pulmonaires. Un patient a conservé son traitement, avec également une stabilité des nodules pulmonaires.

Discussion

de rares cas de lésions pulmonaires survenant sous anti-TNFa avec histologie de nodules rhumatoïdes ont été décrits dans la littérature (1,2). Diverses lésions granulomateuses ont également été observées chez des patients traités par anti-TNFa. Ces lésions posent le problème du diagnostic différentiel avec une tuberculose, une mycobactérie atypique, une lésion granulomateuse septique autre qu'une mycobactérie voire une sarcoidose. Les mécanismes expliquant l'apparition de ces localisations nodulaires parenchymateuses restent pour le moment obscurs. Elles sont observées avec les trois agents anti-TNFa.

Conclusion

Ces observations illustrent que des lésions nodulaires parenchymateuses non infectieuses ou tumorales peuvent survenir au cours d'un traitement anti-TNFa et soulignent la nécessité d'un bilan approfondi dans cette situation.

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