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Ma.106 - Ostéonécrose mandibulaire secondaire à des bisphosphonates au cours d’une maladie de Paget
S Chaigne-Delalande (1); M Baron-Haaser (1); P Germain (1); - (1) Le Bouscat - France;
20ème Congrès
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Résumé
Introduction

La responsabilité des biphosphonates (BP) dans la survenue d'ostéonécrose de la mâchoire est établie. Cette complication est cependant rarement décrite lors de l'utilisation de ces molécules au cours de la maladie de Paget.

Observation

Un patient de 85 ans suivi pour une maladie de Paget polyostotique (crâne, bassin, fémurs) présentait en janvier 2006 une mise à nue spontanée de la mandibule en regard de la région linguale des racines 37 et 38. Il reçevait régulièrement du pamidronate depuis 11 ans, à raison de 180 mg/an jusqu'en 2002, puis à raison de 240 mg annuels jusqu'à fin 2005, permettant un stabilisation relative de l'affection. Ses phosphatases alcalines demeuraient néanmoins élevées et une coxopathie pagétique droite motivait la poursuite du traitement. Aucun soin dentaire récent n'avait été réalisé. Scintigraphie et radiographie éliminaient une atteinte pagétique locale. Des soins locaux et une régularisation chirurgicale permettaient une sédation des douleurs. A un an du début des troubles, l'affection n'évoluait plus, le patient pratiquant des soins réguliers. Les BP étaient arrétés. L'absence d'autre étiologie rend l'imputabilité des biphosphonates très probable chez notre patient.

Discussion

Les premières descriptions d'extériorisation d'os nécrotique dans la cavité buccale sous BP remontent à 2003, essentiellement au cours des traitements de localisations osseuses secondaires. La survenue au cours de la maladie de paget est rare, une dizaine de cas dans la littérature.
Ce sont les BP disposant de fonction azotée, de 2° et 3° générations, qui sont impliqués. La durée d'exposition au BP est un facteur important même si des cas ont été publiés à quatre mois de traitement. Le mécanisme de cet effet indésirable est multifactoriel. Ces molécules ont tendance à s'accumuler dans l'os de par leur demi-vie prolongée. Un ralentissement du remodelage osseux va fragiliser l'os. D'autre part, la diminution de l'ostéoclastose favorise également la survenue de microcracks au sein d'une région soumise à de fortes contraintes mécaniques. Une diminution locale de la vascularisation par un effet anti-angiogénique des BP intervient également. Enfin, la flore bactérienne participe également en gênant les processus de cicatrisation.
Des lésions parodontales doivent être soigneusement recherchées et surveillées. La prise en charge est habituellement symptomatique, la moins invasive possible, avec un traitement anti-infectieux local et parfois systémique. L'arrêt de BP ne semble pas avoir d'incidence sur l'évolutivité de l'affection.

Conclusion

La survenue d'ostéonécrose mandibulaire au cours de la maladie de Paget traitée par BP est un évènement rare. L'absence des facteurs habituellement impliqués dans la survenue de cette affection (néoplasie, chimiothérapie, corticothérapie) ne dispense pas d'un examen bucco-dentaire à l'initiation du traitement et d'une information de nos patients et de leur chirurgien-dentiste.

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