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Ma.48 - Epidurite, abcès interépineux et arthrite interapophysaire posterieure à Nocardia post infiltration épidurale chez un patient diabétique
B Diallo (1); S Guignard (1); D Noel (1); A Fiacre (1); JF Dunand (1); - (1) Meaux - France;
20ème Congrès
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Résumé
Introduction

Le nocardia est une bactérie gram positif du genre actinomycète responsable d'infection chez les patients immunodéprimés (greffés, VIH… ). Cependant, quelques rares cas ont été décrits chez des patients immunocompétents.

Cas Clinique

Nous rapportons l'observation d'un homme de 61 ans, diabétique non insulinodépendant, ayant un double pontage coronarien avec stent aortique posé en 1999. Le patient était hospitalisé pour des infiltrations épidurales dans le cadre d'une lombosciatique L5 gauche sur hernie discale postéro-latérale gauche L4-L5 concordante. A l'arrivée, la CRP était à 14 mg/l. Une 1ère infiltration épidurale d'hydrocortancyl était réalisée, dans les conditions strictes d'asepsie habituelles. La deuxième infiltration était reportée du fait d'une augmentation de la CRP à 44 mg/l sans fièvre, sans foyer infectieux identifié. Deux semaines après l'infiltration, le patient était réhospitalisé devant l'exacerbation de la douleur lombaire avec au point de ponction une tuméfaction rénitente de 5 cm, chaude et douloureuse. La ponction ramenait un pus franc dont la culture révélait la présence d'un Nocardia nova. L'IRM confirmait l'existence d'un abcès inter épineux associé à une arthrite inter apophysaire postérieure gauche et une épidurite s'insinuant vers la racine L5 droite.
La recherche d'autres localisations restait négative (hémocultures, scanner et fibroscopie pulmonaire, IRM cérébrale, échodoppler cardiaque et artériel). Sous l'association imipénem et amikacine intraveineux, on observait une nette amélioration clinique et l'indication chirurgicale était récusée. Un relais per os par linezolide était institué. L' IRM lombaire de contrôle un mois après montrait une nette diminution de l'épidurite.

Discussion

Les nocardia sont bactéries Gram positif saprophytes du sol. La contamination se fait par voie respiratoire, par inhalation de spores bactériennes. Le foyer primitif est pulmonaire. La dissémination se fait ensuite par voie hématogène vers les autres organes. Les localisations cérébrales sont les plus fréquentes. D'autres localisations : oculaires, cutanées, ostéo-articulaires (arthrites, ostéomyélites, spondylodiscites avec abcès du psoas) ont été décrites. A notre connaissance, il s'agit du premier cas d'infection à Nocardia survenant après infiltration épidurale chez un patient non immunodéprimé mais fragilisé du fait du diabète et des antécédents vasculaires. L'hypothèse la plus probable du mode de survenue de cette infection est l'inoculation locale transcutanée (trajet de l'aiguille). Il pourrait également s'agir d'une localisation infectieuse secondaire au site de l'infiltration post bactériémie.

Conclusion

Les nocardioses sont des infections rares dont le nombre n'a cessé d'augmenter cette dernière décennie en raison du développement des thérapeutiques immunosuppressives. Le traitement antibiotique doit être prolongé, au delà de 6 mois et parfois jusqu'à un an.

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