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Me.16 - Polyarthrite rhumatoïde atypique s’aggravant sous anti-TNF, penser à la maladie de Whipple !
T Ansemant (1); M Celard (2); JF Maillefert (1); P Ornetti (1); N Richard (3); F Delahaye (2); C Tavernier (1); - (1) Dijon - France; (2) Lyon - France; (3) Chalon sur Saône - France;
22ème Congrès
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Résumé
Introduction

La maladie de Whipple est une affection systémique d'origine bactérienne, liée à Tropheryma whipplei, bacille intracellulaire à Gram positif. Ses manifestations cliniques sont très diverses : il peut s'agir notamment d'un rhumatisme inflammatoire indifférencié, voire d'une polyarthrite symétrique pouvant faire porter à tord un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. Dans ce cas, ces patients sont donc susceptibles de recevoir des anti-TNF alpha.

Observation

Nous rapportons l'observation d'un patient de 57 ans suivi pour une oligoarthrite séronégative, touchant les deux poignets, et évoluant depuis mai 2003. Le bilan immunologique réalisé était négatif, il existait un syndrome inflammatoire biologique. Ce rhumatisme inflammatoire indifférencié, non érosif mais corticodépendant s'avérait résistant à de nombreux traitements de fond notamment léflunomide et méthotrexate. En 2007, la symptomatologie s'aggravait avec extension des arthrites et aggravation du syndrome inflammatoire. Une IRM du poignet gauche retrouvait une carpite diffuse, correspondant à la biopsie à une synovite aspécifique. Une biopsie duodénale avec coloration PAS (periodic acid schiff), mais sans réalisation de PCR (polymerase chain reaction), ne retrouvait pas de signes de Whipple. Devant l'aggravation clinique et biologique de cette polyarthrite rhumatoïde atypique, un anti-TNF (étanercept) était introduit. L'évolution n'était pas favorable, avec augmentation du nombre de synovites. Surtout, le patient présentait plusieurs problèmes cardiovasculaires, avec ischémie aiguë du membre inférieur gauche conduisant à l'amputation, puis œdème aigu du poumon, secondaire à une insuffisance aortique massive par endocardite. Celle-ci nécessitait un remplacement valvulaire aortique en urgence. Les hémocultures restaient stériles, mais la PCR Tropheryma whipplei sur matériel valvulaire aortique était positive. Une bithérapie comprenant doxycycline et hydroxychloroquine était introduite. L'évolution se faisait vers une amélioration spectaculaire de la symptomatologie, cardio-vasculaire mais aussi articulaire.

Conclusion

Ce cas clinique nous semble présenter deux intérêts : 1- il rappelle que la recherche de maladie de Whipple par la classique biopsie duodénale avec coloration PAS peut être prise en défaut, et qu'il convient de demander en complément une analyse PCR, voire en cas de forte suspicion de renouveler les examens ; 2- surtout, il soulève la question du rôle des anti-TNF dans la survenue des complications cardiovasculaires du patient. Il existe dans la littérature trois autres observations pour lesquelles une maladie de Whipple non diagnostiquée s'est aggravée après la mise sous anti-TNF. On peut donc se demander si ces traitements, y compris sous forme de récepteurs solubles, ne pourraient pas favoriser une acutisation de cette affection. Or, celle-ci peut être confondue avec une polyarthrite rhumatoïde. Il convient donc de le discuter lorsqu'un traitement anti-TNF est envisagé chez un patient présentant une polyarthrite rhumatoïde un peu atypique.

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